2020年2月16日至2月24日，由刘良及附属同济医院病理科王国平教授领衔的华中科技大学病理团队完成了9例新冠肺炎患者遗体解剖。刘良团队将其中一例尸体解剖观察后预出版《新型冠状病毒肺炎死亡尸体系统解剖大体观察报告》发表于《法医学杂志》。
此份报告中显示死者肺部存在较多的黏液分泌物，同时肺部可见灰白色病灶及暗红色血液，触之质韧，失去肺部固有的海绵感。同时在气管腔内见白色泡沫状黏液，右肺支气管腔内见胶冻状黏液附着。
以上情况预示着新冠肺炎患者的肺部及气道内出现大量的分泌物，这些分泌物会导致肺顺应性降低和阻力增加，对病人及机械通气造成一定的影响。
在实际临床工作中，为患者进行机械通气时我们经常会遇到高压报警，它属于一个高危且频发的报警，对患者的危害极大。而关于压力的监测是我们在为患者进行机械通气时重要的监测内容，迅速且有效的处理高压报警是保证有效呼吸支持的基本条件。
今天借助这个话题和大家分享在有创通气过程中，如何解决气道高压报警的识别、分析及处理等问题。
一 、 呼吸力学认识
在我们了解气道高压报警前，我们先了解一下气道压力的组成。机械通气时，气道压力由气道阻力、呼吸系统顺应性和PEEPtot组成，也就是PIP=Flow×Resistance+ Volume/Compliance +PEEPtot。
通过这个公式，我们可以看出影响气道峰压的因素有：气道和气管内导管的阻力、吸气流速、呼吸系统顺应性、潮气量、auto-PEEP和外源性PEEP。
如上图所示，我们把影响气道峰压的原因分为两类，一类是呼吸机设置原因，包括Flow、Volume、PEEPe；第二类是病人原因，包括Resistance、Compliance、auto-PEEP。
假设我们预设的呼吸机参数是合理且不可改变的，那么影响峰压高低的原因就只剩下Resistance、Compliance和auto-PEEP三个方面了，即气道阻力、顺应性、总PEEP。接下来我们就从这三个方面来解析气道高压报警的原因。
二 、气道高压报警分析
1. 气道阻力增加
导致气道阻力增加的因素包括气管导管管径的大小（长度、半径）、通过气体的物理特征、气体流速、肺容积等以上几个因素。
在机械通气过程中导致气道阻力增加可分为两个部分，一部分为人工气道（气管插管、管路），另一部分为生理气道。
01、人工气道
呼吸机管路的扭曲、打折、受压、冷凝水的积聚、管路内部不光滑都会导致通气过程中的峰压增加。
气管导管过细、痰液阻塞、导管打折、导管扭曲、导管末端贴壁、气囊堵塞导管末端、插管过深等同样会导致峰压的增加。研究显示气管导管的粗细对于患者通气过程中的阻力影响也是较大的。如下图所示：
02、生理气道
在通气过程中，气道湿化及吸痰做的不彻底时会发生气道分泌物多、痰液阻塞、痰栓、气道黏膜水肿等情况也会导致气道阻力的增加，从而导致峰压增加。同时气道痉挛、异物、肿瘤所致气道狭窄等也会导致峰压增加。
2. 弹性阻力的增加
01、肺弹性阻力
肺水肿、ARDS、肺实变、肺纤维化、肺不张，包括此次公布的尸体解剖病人肺部存在的问题都会导致肺弹性阻力的增加。
02、胸廓弹性阻力
胸廓弹性阻力多见于外科病人如气胸、胸腔积液、脊柱畸形、胸带压迫等；容易被忽略的腹胀、ACS、肥胖、膈肌上抬等问题也会引起阻力的增加。
3. auto-PEEP
auto-PEEP包括PEEPi及PEEP。PEEPi的增加如动态的气体陷闭、患者呼气阻力增加、呼吸频率过快、呼气时间过短等。
关于PEEP的详细介绍，请查看这篇文章《机械通气 |呼吸力学 — 关于PEEPI的那些事》，在此就不累述。
三 、如何判别高压报警
首先我们需要明确在机械通气时，气道高压报警是发生在以容量为目标的通气模式下；在以压力为目标的通气模式下多为潮气量减低或分钟通气量降低报警。
图片来源于谊安VG70呼吸机截屏
1. 通过波形分析
到底是哪个方面的原因导致的气道峰压增高呢？我们再回顾一下容控模式下压力-时间曲线示意图。
当我们发现患者气道峰压增高，平台压不变时，提示气道阻力增加。如图：
图片来源于谊安VG70呼吸机截屏
若气道峰压增高，平台压也随之增高，则提示呼吸系统顺应性降低或PEEPtot的增加。如图：
图片来源于谊安VG70呼吸机截屏
2. 通过观察通气参数判别
在以压力为目标的通气模式下，当出现峰值流速下降，呼气时间延长同时潮气量降低时，说明患者气道阻力增加。
四 、气道高压报警处理
综上所述，痰液导致的气道梗阻可能引发气道阻力的升高，但气道阻力增高的原因并不只痰液阻塞。
在新冠患者救治中，发现气道阻力增高时，需先排查判别原因，再采取相应措施。弄清楚到底是呼吸机及回路的问题，还是患者气道问题，又或者是病人原发病加重出现弹性阻力增加?
气道峰压增加平台压不变
平台压增加导致的气道峰压增加
所以，当呼吸机出现气道高压报警或潮气量降低报警时，可通过下图流程进行排查。
在新冠肺炎患者的救治过程中，对于重症且进行有创机械通气的患者进行呼吸治疗的过程中，需时刻关注气道阻力的变化尽早判别原因，如果是痰栓导致的气道阻力增加，需及时进行密闭式吸痰等操作，做好气道管理工作。
同时在通气过程中也需要时刻关注患者气道湿化的问题，气道湿化在机械通气过程中看似是一个简单的操作，但是在机械通气过程中确是重要的一个环节，尤其是目前阶段气道湿化更加应该重视。
