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临床文献/
Clinical literature
呼吸机相关性肺炎(VAP) 的诊断标准与预防措施
来源: | 作者:gxnndm | 发布时间: 2020-06-30 | 283 次浏览 | 分享到:


        呼吸机相关性肺炎是指机械通气(MV)48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎,是医院获得性肺炎的重要类型,其中MV≤4天内发生的肺炎为造发型VAP,≥5天者为晚发性VAP.

临床表现
        患者出现发热体温大于38℃,呼吸道有脓性分泌物肺部可闻及湿罗音外周血白细胞增多X线检查:显示肺部有侵润性阴影或出现新的侵润性阴影病原学检查:支气管分泌物分离到病原菌VAP发生的相关因素
        机体免疫力底下细菌在上呼吸道定植,吸入物黏附胃内酸碱度降低和细菌定植,误吸呼吸机及相关装置引起的感染人工气道的直接影响体位的影响吸痰操作医务人员因素以及空气环境诊断标准
        1、插管48h后发热,脓性痰或气管,支气管分泌物图片染色可见细菌
        2、外周血白细胞总数升高大于10X10(9次方) /L或较原先增加25%
        3、肺泡动脉氧分压差升高
        4、X线胸片提示肺部出现新的或进展中的侵润病灶
        5、气管吸出物定量培养阳性,菌落计数大于10(6次方)/ml,若痰培养作为细菌学检验标本,则必须低倍镜视野下白细胞大于25个,鳞状上皮细胞小于10个

发病机制
        改变胃排空及胃液pH值的药物,有生物膜的装置(气管插管, 鼻胃管),既往应用抗生素,宿主因素(免疫抑制, 烧伤),感染控制措施不够(洗手, 隔离衣, 手套),药物溶液及呼吸治疗装置污染,医务人员不足,经胸种植原发性菌血症等因素导致消化道细菌定植,胃肠道细菌移位,细菌误吸。

预防措施

        一、切断外源性传播途径
        1、洗手
        医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。调查发现不少医护人员的手常有革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌的定植,医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103~105cfu/cm2,若不洗手就接触另一患者,极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植,并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP。     
        2、共用器械的消毒灭菌
        3、患者及病原体携带者的隔离
        呼吸道合胞病毒(RSV)传播可引起暴发流行,易累及患者和医务人员,并较难控制。对该病毒感染患者应采取隔离措施,即便无条件也应给患者戴口罩,帽子,穿无菌隔离衣,此法可有效阻止部分外源性医院内病毒性肺炎的流行。
        4、病室管理
        由于患者气管插管或气管切开后,下呼吸道与外界直接相通,丧失了上呼吸道的湿化,温化,过滤作用。外界环境中的异常菌群易侵入下呼吸道而并发感染。
        因此,将病人安置在单人监护病房,医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐;严格控制探视,必要时家属应穿隔离衣,戴口罩、帽子,换拖鞋,避免交叉感染。
        病房定时开窗通风,每日空气消毒2次,地面用含CLB消毒液拖擦3次。因为潮湿是各种细菌孳生的良好环境。
        医院环境,特别是重症监护室均应保持干爽,监护室内不应设洗手池,放置鲜花和存放拖把等物。

        二、减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入
        1、气道管理  
       上呼吸道是呼吸系统非特异性防御功能的重要组成部分,能保护气管和支气管黏膜,维持支气管上皮细胞的生理功能,促进正常的纤毛运动,清除吸入气中的尘埃颗粒,微生物,有害物质及呼吸道分泌物,在一定程度上起到了预防肺部感染的生理保障作用。正常时鼻腔,呼吸道黏膜对吸入气体有加温和湿化作用。
       机械通气时,气流绕过大部分上呼吸道,直接进入气管,加上机械通气使呼吸道的水分蒸发增加。如果湿化不足,呼吸道黏膜干燥,纤毛运动减弱,使分泌物黏稠或形成痰栓,痰痂,不易排出或堵塞气道。呼吸道引流不通畅,肺的防御功能降低,均易发生VAP。