新冠肺炎疫情肆虐全球以来，通过经鼻高流量呼吸湿化治疗仪给中度和重度病人提供高流量、高浓度氧气治疗，避免病情无法改善，甚至恶化到危重症和气管插管。经鼻高流量呼吸治疗方法已被世卫组织、中国和世界各主要国家纳入新冠肺炎治疗指南，为全球抗疫进程作出了重要贡献。

【关键词】高流量、高浓度、呼吸、湿化、新冠疫情

前言

新型冠状病毒肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia，NCP）是由于SARS-CoV-2感染导致的肺炎，其重型及危重型患者常合并有低氧血症和呼吸困难，需要接受正确的呼吸支持治疗。对于急性低氧性呼吸衰竭，经鼻高流量氧疗（high-flow nasal canula，HFNC）相比传统氧疗有较大优势，其可以降低插管率和90天死亡率，在MERS-CoV肺炎及H1N1肺炎的救治中发挥了重要的作用^[1]。目前，新冠疫情仍未结束，NCP重型和危重型患者的治疗过程中，HFNC同样发挥了重要作用。

HFNC定义及工作原理

1.1 HFNC的定义

指通过高流量专用鼻塞或其他患者接口，持续为患者提供可以调控并相对恒定吸氧浓度（21%~100%），温度（31-37℃）和湿度的高流量（8~80L/min）吸入气体的氧疗方式。

2.2 HFNC的工作原理

主要包括空氧混合模块、加温加湿模块、连接管道及鼻塞接头四个部分，空氧混合装置按照预设的氧浓度将空气和氧气在涡轮/风机前进行混合，混合后涡轮加速产生高速气流；加温加湿模块对高速气流进行加温湿化后通过连接管道及鼻塞接头将气体以恒温恒湿恒流速的方式输送给患者，起到呼吸支持的作用。

HFNC生理学机制与适应症、禁忌症

2.1 HFNC的生理学机制

（1）提供稳定且高于普通鼻导管的吸入氧浓度，吸氧浓度不随患者呼吸状态的改变而改变，可满足患者自主呼吸的需要；

（2）高流量气流可以达到或者超过患者主动吸气的最大吸气流速，减少吸气阻力和呼吸做功，降低氧耗；

（3）可将气体加温、湿化至37℃和44mg/L，减少呼吸窘迫患者热量和水分的消耗，使气道粘液纤毛功能保持在最佳状态，有利于分泌物的引流，降低肺部感染的发生；

（4）高流量气流冲刷上气道死腔，减少解剖学死腔，改善患者通气；

（5）高流量气流提供一定水平气道正压，具有开放肺泡、增加肺容积、改善通气等功能；

（6）HFNC不需要完全封闭的回路，无明显面部压迫感，方便进食及交流，患者依从性高。

2.2 HFNC的适应症

（1）呼吸窘迫，呼吸频率≥30次/min；

（2）静息状态下，指氧饱和度≤93%；

（3）轻度通气功能障碍（PH≥7.3）

（4）动脉血氧分压（PaO₂）/吸入氧浓度（FiO2）≤300mmHg^[2]。

2.3 HFNC的禁忌症

（1）心跳呼吸骤停，需紧急气管插管行有创机械通气；

（2）自主呼吸微弱，上气道保护能力差；

（3）重度的低氧性呼吸衰竭（PaO₂/FiO₂<100mmHg），严重的通气功能障碍（PaCO₂>45mmHg并且pH<7.25）；

（4）上气道梗阻；鼻面部创伤无法使用鼻塞；

（5）拒绝使用HFNC。

HFNC注意事项及参数、撤机

3.1 HFNC的注意事项

（1）上机前应说明治疗目的取得患者配合，建议卧位或头高位（>20度）。

（2）选择合适型号的鼻塞，建议选取小于鼻孔内径50%的鼻导管。

（3）严密监测生命体征、呼吸形式运动及血气分析的变化，及时调整。

（4）张口呼吸患者需嘱其配合闭口呼吸，不能配合者且不伴有二氧化碳潴留，可应用转接头将鼻塞转变为鼻/面罩方式进行氧疗。

（5）舌后坠伴HFNC效果不佳者，给予口咽通气道打开上气道，后将HFNC鼻塞与口咽通气道开口处连通，如不能改善，可考虑无创通气其他呼吸支持方式。

（6）避免湿化过度或湿化不足，密切观察气道分泌物性状变化，按需吸痰，防止痰堵窒息等紧急事件的发生。

（7）注意管路积水现象并及时处理，警惕误入气道引起呛咳和误吸，保持患者鼻塞位置的高度高于机器和管路水平，一旦报警，应及时处理管路冷凝水。

（8）如患者无法耐受的异常高温，应停机检测，避免灼伤气道。

（9）建议成人最低流量最好不小于15L/min。

（10）注意调节鼻塞固定带松紧，避免固定带过紧引起颜面部皮肤损伤。

（11）使用过程中如有机器报警，及时查看并处理，直至报警消除。

（12）使用过程中出现任何机器故障报错，应及时更换并记录报错代码提供厂家售后，严禁报错机器继续使用^[3]。

3.2 HFNC的参数设置

（1）I型呼吸衰竭：气体流量（Flow）初始设置为30～40L/min，待患者耐受后逐渐上调流量至50～60L/min；调整FiO2维持脉氧饱和度（SpO₂）在92%～96%，结合血气分析动态调整；若没有达到氧合目标，可以逐渐增加提高FiO₂，最高可调至1.0；温度设置范围31～37℃，依据患者舒适性和耐受度，以及痰液黏稠度适当调节。

（2）Ⅱ型呼吸衰竭：气体流量（Flow）初始设置20～30L/min，根据患者耐受性和依从性调节；如果患者二氧化碳潴留明显，流量可设置在45～55L/min甚至更高，达到患者能耐受的最大流量；滴定FiO₂维持SpO₂在88%～92%，结合血气分析动态调整；温度设置范围31～37℃，依据患者舒适性和耐受度，以及痰液黏稠度适当调节。气流量≤30L/min且FiO₂<30%

3.3 HFNC的撤机标准

原发病控制或好转后逐渐降低HFNC参数，如果达到以下标准即可考虑撤离HFNC：吸气流量≤30L/min且FiO₂<30%^[4]。

体会和理解

4.1 在本次新冠病毒肺炎疫情中，虽然依然没有针对疫情的特效药，但依旧有多种治疗方式在临床治疗中被验证有效，高流量氧疗则是其中之一：经鼻高流量吸氧(high-flow nasal cannula,HFNC)装置最大吸气流速可达到40～60L/min，在37℃下可达到100%湿化效果，患者闭嘴呼吸时拥有呼吸末正压效应(PEEP效应)^[5]。HFNC系统因其独特的生理学效应，越来越多的医护人员应用它来预防或者治疗拔管后呼吸衰竭的患者，拔管后应用高流量氧疗可以减少拔管后呼吸衰竭的发生和降低再插管率，其使用效果不亚于无创呼吸机的效果。

4.2 新冠肺炎，特别是重型及危重型患者一般需要大于2周的氧疗，甚至长达1个月的氧疗周期，氧疗对于患者是最基础也是最关键的治疗措施。新冠肺炎患者呼吸衰竭最主要的临床表现是低氧血症并伴随呼吸做功增加，已有研究证实了HFNC在轻中度ARDS患者中使用可降低患者气管插管率，可以满足临床对新冠患者的治疗需求，在大量的新冠的临床治疗实践中也证明其有效性。在临时ICU，由于医疗资源有限，且重型及危重型新冠肺炎患者在进行机械通气后往往预后较差，增加呼吸机相关肺炎，深静脉血栓等相应并发症，并明显延长患者ICU住院时间;HFNC可能可以让一部分患者避免气管插管，从而避免上述并发症，但需进一步临床研究证实。

投稿作者：雷栋

工作单位：延安大学咸阳医院